広島県東広島市八本松町原6769

電話: 082-429-0255

FAX: 082-429-0277

初診予約

初診予約お問い合わせフォーム(発熱外来はお電話で)

ご来院時には、保険証、医療証各種をお持ちください。


発熱外来 (咳や咽頭痛等の風邪症状を含みます) の場合は直接医院の方へご連絡ください。 電話番号:082-429-0255 (午前8:30-12:00 午後2:00-6:00)

    お名前必須

    氏名(ふりがな)必須

    性別必須

    生年月日(西暦)必須

    お電話番号必須

    メールアドレス必須

    希望日時必須

    希望日:


    いつごろから症状がありますか?
    必須

    どのような症状ですか?
    (複数回答可)必須

    今までにかかった、または
    治療中の病気はありますか?

    治療中の病気や服用中の
    おくすりをご記入ください。

    おくすりや食べ物の
    アレルギーをご記入ください。

    おくすり名や食べ物
    をご記入ください。

    ご相談内容

    上部へスクロール